국민건강보험공단(이하 건보공단)이 진료를 받은 수진자에게 의료기관의 부당청구 등을 확인할 목적으로 발송하는 진료내역 통보에 드는 비용이 부당환수금액의 약 60%에 달하고, 보험급여 조사의 방법으로 이루어지는 『현지확인 표준운영지침』개정을 미루고 있는 등, 보험급여 조사 및 확인제도에 여러 문제가 있는 것으로 국정감사에서 지적되었다.  

문정림 의원(보건복지위원회, 새누리당 원내부대표)은 건보공단으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과, 건보공단이 2009년 이후 5년간 수진자조회를 위해 발송한 진료내역통보에 무려 38억 2,300만 원을 들여 같은 기간 부당 환수한 64억 7,400만 원의 59.05%를 사용했음이 드러났고, 작년 3월 제정한『현지확인 표준운영지침』개정을 아직까지 미루고 있다고 지적하였다.

건보공단은 국민의 알 권리 충족과 허위·부당청구 적발 및 예방목적으로 수진자에게 진료내역에 대한 사실관계를 확인하는 수진자조회를 실시하고 있다. 이에 최근 5년간 수진자들에게 진료내역 통보를 위해 우편비용 32억 5,303만 원, 서식제작 및 출력비용 5억, 6954만 원 등 총 38억 2,300만 원의 발송비용을 사용했으며 기타 인건비까지 추가될 경우에는 그 비용이 수진자조회, 자체 환수 등 여러 방식으로 건보공단이 환수한 총 부당금액 64억 7,400만원과 비슷한 수준으로 추정된다[표1][표2].

한편, 효율적 보험급여 조사를 목적으로 작년 3월 제정된『현지확인 표준운영지침』은 현재까지 개정되지 않은 것으로 확인 되었다. 2012년 국정감사시 문정림 의원의 지적에 따라 건보공단은 방문확인 대상기관의 선정기준과 권리구제 절차, 수진자조회 및 의료기관 방문확인 절차 등을 명시한  개정안을 올 6월 발표키로 했으나 여러 가지 변수로 구체적 대상, 범위선정에 어려움이 있다며 미루고 있다.

문정림 의원은 “2012년 BMS(통계적 급여관리 시스템) 도입 이후 대상기관의 합리적 선별이 가능해져, 수진자 조회 등이 요구되는 기관 수가 현저히 줄었으며 최근 5년간 환수결정 비율도 3.72%에 머무르는 등 의료기관의 부당급여 청구는 현저히 낮아지고 있다”며 “수진자 조회 비용의 낭비 등을 초래하는 지나친 보험급여 조사는 환자의 건강정보 유출 및 의료기관 신뢰 훼손이 있을 수 있다는 본 위원의 2012년 국감 지적 사항을 건보공단은 다시금 유념할 필요가 있다”고 했다.

덧붙여 문정림 의원은 “건보공단은 현지확인 표준운영지침의 개정 등을 서둘러 현장의 불필요한 혼란을 줄이고 의료기관이 환자를 위한 의료서비스 제공에 집중할 수 있도록 하라”고 촉구했다

[표1]
                                            【진료내역통보 년도별 발송비용 현황】
                                                                                                (단위 : 천원 ’13.8.31. 기준)

   * 자료 : 국민건강보험공단

[표2]
                                       【진료내역통보 소요 비용 및 환수결정 현황】
                                                                                      ‘13.8.31.기준(단위 : 천건, 백만원, %)

* 공단자체 환수 및 현지조사 의뢰 금액을 반영한 수치임
* 자료 : 국민건강보험공단