건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 9월 11일(월)부터 24일(일)까지 2주간 전국 의료기관을 대상으로 ‘질 향상(QI) 활동* 우수사례’를 공모한다. ⃞ 심사평가원은 의료기관의 자율적인 질 향상(QI) 활동을 지원하고 우수활동 기관에 대한 사기진작을 위해 매년 공모전을 개최하고 있으며, 올해는 다양한 우수사례 발굴 및 벤치마킹할 수 있는 기회를 제공하고자 ‘한국의료질향상학회’와 공동으로 진행한다. ⃞ 공모전 대상은 최근 2년 내 요양급여 적정성 평가와 관련하여 자율적으로 질 향상(QI) 활동을 시행한 의료기관이며, 관심 있는 의료기관은 심사평가원 홈페이지*를 통해 응모하면 된다. ⃞ 공모전 심사기준은 ▲형식의 충실도 ▲팀 구성 ▲문제인식 및 결과분석 ▲목표설정 및 개선활동 ▲기대효과 및 타 기관 활용도 ▲전반적인 충실도이며, 소규모 병원의 참여를 격려하고 질 향상(QI) 활동 동기를 부여하기위해 의료기관 규모를 구분(500병상 이하, 초과)하여 심사할 예정이다. ⃞ 이번 공모전에서 선정된 12개 의료기관은 11월 24일(금) 개최되는「한국의료질향상학회 가을학술대회」에서 연제발표를 하게 되며, 그 중 우수한 활동을 수행한 4개 기관에게
건강보험심사평가원(원장 김승택)은 ‘17년 7월 중앙심사조정위원회에서 심의한 6개 항목 및 2017년 2분기에 지역심사평가위원회에서 심의한 16개 항목을 포함한 총 22개 항목을 8월 31일(목) 홈페이지에 공개했다. 이번에 공개된 22개 심의사례 중 ‘최소침습 척추수술 방법으로 전방유합술* 및 후방고정술 시행 시 수가산정방법’에 대해 심의한 결과, 자46 척추고정술과 자49 추간판제거술을 동시 실시 시 기기고정을 위한 추체 일부소파술이나 후궁 일부 절제의 경우에는 자46 척추고정술 수기료만 산정할 수 있으므로 추체간 유합목적으로 시행한 추간판제거술은 인정하지 않았다. 이밖에 ‘17년 7월 진료심사평가위원회에서 심의한 세부 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지*와 요양기관업무포털**에서 조회할 수 있다. 지역심사평가위원회 심의사례 공개 (총 16개 항목) - 2017.8.31. 공개 연번 제 목 페이지 7 당뇨병 상병 등으로 외래에 내원한 환자에게 시행한 나245 유리지방산 검사 인정여부 36 8 임신 예정인 류마티스 관절염 환자에게 메토트렉세이트 없이 단독 투여한 Golimumab 주사제(품명: 심퍼니주 등) 인정여부 38 9 척추후반증(Kyphosis) 동
건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 8월31일(목), (사)한국언론인협회와 국회융합혁신경제포럼이 공동 주최한 '2017 4차 산업혁명 POWER KOREA 대전'에서 보건의료빅데이터 개방‧활용에 대한 공로를 인정받아 ‘2017 4차 산업혁명 스마트 공공기관상’을 수상하였다. 심사평가원은 보건의료 원격데이터분석시스템(’14년 10월)과 빅데이터개방포털(’15년 6월)을 구축하여 보건의료정책, 학계, 의‧약‧산업계 등 다양한 분야에 보건의료빅데이터를 개방‧제공하고 있다. 데이터 프리존 개념*의 가상화 원격데이터분석시스템을 통해 치료방법 개선 및 의료기술 발전 등 연구를 지원하고, 빅데이터개방포털을 통해 공공데이터 7종 35건, OPEN API 17종 65건, 환자 데이터셋 4종류 연간 460만명 등의 다양한 정보를 제공하고 있으며, OPEN R&D센터 등을 통해 창업 인큐베이팅 지원을 하는 등 학계·의약계·산업계 R&D 지원을 지속적으로 확대해 나가고 있다. 심사평가원 황의동 개발상임이사는 “지속적으로 HIRA빅데이터와 빅데이터 개방플랫폼＊을 강화하여 의약계 R&D, 스타트업 창업, 국내 제약‧디지털 헬스케어산업을 지원
건강보험심사평가원(원장 김승택)과 국민건강보험공단(이사장 성상철)은 2017년 상반기 진료비를 분석하여 ‘진료비 통계지표’와 ‘건강보험 주요통계’를 작성하여 공동으로 발표하였다. 2017년 상반기 건강보험심사평가원의 심사진료비는 38조 7,278억 원으로 전년동기 대비 9.20% 증가하였다. 이 중 건강보험 심사진료비는 34조 1,512억 원으로 전년동기 대비 9.22% 증가하였다. (단위: 천건, 억원, %) 구 분 2016년 ’16년 상반기 ’17년 상반기 증감률 청구건수 진료비 청구건수 진료비 청구건수 진료비 청구건수 진료비 총계 소계 1,498,510 734,732 761,697 354,641 769,111 387,278 0.97 9.20 입원 19,263 285,538 9,337 134,441 9,832 147,229 5.30 9.51 외래 1,479,247 449,194 752,360 220,199 759,279 240,049 0.92 9.01 건강 보험 소계 1,399,040 646,623 712,292 312,696 719,274 341,512 0.98 9.22 입원 15,616 237,429 7,571 111,809 7,858 1
의료기관 간 진료비나 질적 수준을 비교하기 위해서는 비교 대상이 되는 의료기관의 환자구성상태가 동일해야 하며, 이를 보정하는 도구로 환자분류체계가 활용되고 있다. 특히 환자분류체계는 환자의 진단명, 시술명, 기능상태 등을 활용하여 환자를 임상적 의미와 의료자원소모 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계로, 포괄수가제, 심사․평가 지표, 상급종합병원․전문병원 지정 등 보건의료정책 및 심사·평가 업무에 적극 이용되고 있다. 하지만 노후화등의 문제로 기존 환자분류시스템에 대한 개선의 목소리가 높아지고 있는 가운데 심사평가원이 새버젼의 환자분류 시스템을 개발 기대를 모으고 있다. 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 최근「환자분류체계 정보분석 자동화시스템」(이하 ‘PCS분석 자동화시스템’) 1단계 구축을 완료했다. -환자분류체계 종류 구분 명칭 용도 질병군 개수 의과 입원 KDRG 일반용(버전 4.1) 2,769개 KDRG 신포괄용(버전 1.2) 1,978개 KRPG 재활(버전 1.0) 204개 외래 KOPG 외래(버전 2.1) 545개 588분류 보건기관용(버전 1.1) 591개 한의 입원 KDRG-KM 한의(버전 1.2) 230개 외래 KOP
건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 8월 21일(월)부터 시행된 면역관문억제제 키트루다주(성분명: pembrolizumab), 옵디보주(성분명: nivolumab) 급여기준에 대해 다빈도 문의사항을 중심으로 ‘질의 응답’을 공개했다. 주요 내용은 ▲급여 등재 전부터 식약처 허가사항을 초과하여 치료받고 있던 환자들을 위해 마련한 경과조치 설명 ▲급여기준에 대한 문의사항 ▲다학제적위원회가 구성된 병원에서 제출해야 하는 서식과 방법 등이다. ‘질의 응답’ 중「급여등재 전부터 식약처 허가사항을 초과하여 치료받고 있던 환자들을 위해 마련한 경과조치」를 살펴보면, 다학제적위원회 구성기관이 아닌 병·의원에서 허가초과로 투여중인 환자는 연말까지 다학제적위원회 구성기관*으로 전원해야하며, 전원한 기관에서 치료가 시작되기 전에는 이전 치료기관에서 해당 약제를 투여 받을 수 있다. 만약 8월 21일(금) 이후 허가사항을 초과하여 새로이 면역관문억제제 치료를 받고자 하는 경우에는 타 항암제의 허가초과요법*과 동일하게 다학제적위원회가 구성된 병원에서 사전승인을 받은 후 투약할 수 있다. 허가초과의약품은 임상적 근거가 충분히 확보되지 않은 약제로, 임상 현장에서
건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 정부의 ‘건강보험 보장성 강화대책’ 발표에 따라 건강보험의 심사·평가 시스템 개편 작업에 나선다. 정부의 ‘건강보험 보장성 강화대책’의 한 축은 국민들의 의료비 부담을 획기적으로 낮추기 위하여 미용‧성형 등을 제외한 의학적 필요성이 있는 모든 비급여를 건강보험으로 편입하는 것이다.이에 ‘비급여의 전면 급여화’ 등 재정지출이 확대되면서 보험재정 안정화를 위해 심사조정을 강화할 것이라는 보건의료계와 국회 등의 일부 우려와 비판이 제기되고 있다.그러나 심사평가원은 보장성 강화가 제대로 실현되기 위해서는 의료인의 의학적 필요성 판단에 따른 요양급여가 이루어져야 하며, 그간의 진료건 별(別) 미시적 심사·평가 방법에도 전환이 필요하다는 판단에 따라 심사·평가 시스템 개선을 포함한 업무 패러다임의 개편에 착수했다. 심사평가원은 ‘건강보험 보장성 강화대책’의 적극 지원을 위한 기관의 모멘텀(momentum)을 확보하고, 거시적 관점의 보험재정 지출 효율화를 달성하기 위해 다음과 같은 방향의 심사·평가 패러다임 변화를 추진할 계획이다. 모든 업무의 바탕인(급여․심사․평가) 기준을 의료계가 체감하는 공정한 절차와 강화된
건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 “함께해요 을지연습, 튼튼해요 국가안보”라는 슬로건으로 8월 21일(월)부터 24일(목)까지 국가비상사태시 신속하고 체계적인 심사·평가 업무 수행을 통한 변함없는 국민의 안전한 삶 보장을 목표로 을지연습을 실시한다. 을지연습은 국지 도발 및 국가 총력전을 대비한 실전적인 훈련으로 진행되며 ▲임직원 국가안보의식 고취 및 위기관리 대응역량 강화 ▲전시 고유기능(진료비 심사·평가 등) 절차 및 조직체계 전환절차 숙달 ▲민·관·군 합동연습 등을 실시한다. 심사평가원은 전 직원 비상소집 훈련, 연습지휘부의 비상식량 취식체험 및 전 지원 영상회의를 통한 연습 상황보고 등을 통해 전사적으로 연습 분위기를 조성하며 훈련이 시작됐다. 심사평가원은 연습기간 중 지역 향토사단(36사단 108연대)과 전술토의 및 합동 훈련을 통해 시설 방호 계획을 발전시킬 예정이며,특히 이번 연습은 ‘국민 참여를 통한 이해 증진과 공감대 형성’이라는 정부의 을지연습 중점방향 부합을 위해「군수품 전시(병영생활체험관) 행사」를 심사평가원 1층 홍보관에서 개최한다. 행사는 육군 제1군수지원사령부와 연계해 진행하며 관물대, 피복류 등 5품목 42개
건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 2017년 5월 정기 현지조사 결과에 따른 11개 부당청구 사례를 8월 17일(목) 심사평가원 홈페이지에 공개한다 심사평가원은 관련법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전에 방지하기 위해 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 매월 공개하고 있다. 이번 정기 현지조사는 5월 15일(월)부터 31일(수)까지 약 2주간 84개 요양기관을 대상으로 실시했고, 78개 기관에서 부당청구 사실을 확인했다. 이 중 서면조사의 경우 20개 기관 모두 부당청구 내역이 확인되었다. 이번에 심사평가원이 공개하는 5월 정기 현지조사 주요 부당청구 사례는 총 11개로,개인정신치료 중 지지요법(15분 미만 치료한 경우)을 실시 후 집중요법(15분 이상 45분 미만 치료한 경우)으로 청구한 경우, 양측 무릎 동시 촬영 후 각각 촬영한 것으로 X-ray 촬영료 횟수를 증량하여 청구한 경우, 혈액투석 시 사용하는 의약품을 실제 사용한 용량보다 많게 청구하거나 고가의 혈액 투석액으로 대체하여 청구하는 등의 부당사례가 있다. 그밖에 부당청구 세부사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무
건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 면역관문억제제인 키트루다주(성분명: pembrolizumab), 옵디보주(성분명: nivolumab)의 보험급여 기준을 신설하는 내용의 ‘암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 개정안을 결정하였다. 심사평가원은 면역관문억제제 개정안 마련을 위해 전문가, 소비자단체 등 총 18명으로 협의체를 구성하고 급여 적용을 위한 기본방향에 대한 논의를 진행하였으며, 암질환심의위원회에서 구체적인 급여 기준을 마련하고 대국민 의견조회를 실시한 바 있다. 이번 개정안에 따르면 면역관문억제제는 PD-L1 발현율이 일정 수준* 이상인 비소세포폐암 환자를 대상으로 보험이 인정되며, 보험인정을 받기 위해서는 개정안의 조건**에 부합하는 요양기관에서 처방·투약 받아야 한다. 면역관문억제제는 기존 항암 요법과는 다른 새로운 개념의 항암 치료제로, 임상사용 경험이 많지 않은 상황에서 치료에 대한 기대감이 높아, ‘오남용’ 가능성이 커 이를 방지할 수 있는 방안이 필요하며, 심각한 면역 매개 부작용이 발생할 수 있으므로 환자의 안전을 위해 이러한 부작용 발생 시 즉각적인 대처가 가능한 병원으
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